Ответы к тесту НМО на тему «Практические аспекты применения препаратов инкретинового ряда у пациентов с СД 2-го типа»
1. Пациентка, 53 года. На приеме у эндокринолога впервые. Жалобы на сухость во рту, повышенную утомляемость, избыточную массу тела.
Из анамнеза: мать пациентки страдала сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением.
Результаты лабораторного исследования: гликемия натощак — 7,3 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 7,2%.
Объективно: рост — 173 см, масса тела — 101 кг, индекс массы тела — 34 кг/м2. Тип распределения жировой клетчатки — абдоминальное ожирение. Кожа нормальной окраски, сухая на ощупь. Артериальное давление — 125/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 82 в минуту.
Диагноз «сахарный диабет 2-го типа. Ожирение I степени. Индивидуальный целевой показатель гликемического контроля <7,0%».
Рекомендовано:
обучение в школе сахарного диабета;
самоконтроль гликемии по глюкометру не менее 2 раз в сутки;
соблюдение основных рекомендаций по рациональному питанию и физической активности для больных сахарным диабетом;
глибенкламид 1,75 мг по 1 таблетке 1 раз до завтрака.
Согласны ли вы с рекомендациями врача?
1) Да, назначения не требуют коррекции;
2) Нет, при уровне гликированного гемоглобина 7,2% необходимо инициировать терапию комбинацией двух пероральных сахароснижающих препаратов либо комбинацией с инсулином;
3) Нет, на данном этапе следует инициировать терапию одним из препаратов выбора, (например ингибитором дипептидилпептидазы-4, метформином или агонистом глюкагоноподобного пептида-1);+
4) Нет, у пациента с невысокими показателями гликемии нет необходимости в терапевтическом обучении.
2. Пациентка, 56 лет. Предъявляет жалобы на сухость во рту, учащенное мочеиспускание.
Из анамнеза: в прошлом году во время диспансеризации выявлено нарушение толерантности к глюкозе. Был назначен метформин, на фоне приема которого отмечались выраженные побочные эффекты, не позволившие продолжить прием препарата.
Мать пациентки страдала ожирением.
Объективно: рост — 162 см, масса тела — 103 кг. Индекс массы тела — 38,7 кг/м2. Окружность талии — 110 см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД — 135/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 75 в минуту.
Результаты лабораторного исследования: глюкоза плазмы крови — 7,2 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 7,4%.
Диагноз «сахарный диабет 2-го типа. Индивидуальный целевой показатель гликемического контроля гликированного гемоглобина <7,0%».
Какой вариант терапии вы считаете наиболее приемлемым для данной пациентки?
1) Диетотерапия (без назначения сахароснижающих препаратов);
2) Изменение образа жизни + производное сульфонилмочевины;
3) Изменение образа жизни + агонист глюкагоноподобного пептида-1;+
4) Изменение образа жизни + базальный инсулин.
3. Пациент, 62 года. Предъявляет жалобы на сухость во рту, повышенную утомляемость.
Из анамнеза: указанные выше жалобы беспокоят в течение 2 лет. На приеме повторно, первоначально был направлен терапевтом в связи с повышением уровня глюкозы натощак до 8,9 ммоль/л.
Объективно: рост — 162 см, масса тела — 83 кг. Индекс массы тела — 31,6 кг/м2. Окружность талии — 95 см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД — 115/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 75 в минуту.
Результаты лабораторного обследования: гликированный гемоглобин — 8,6% (целевой уровень гликированного гемоглобина ?7,5%), гликемия натощак — 8,8 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (MDRD) — 65 мл/мин.
Сопутствующие заболевания: «ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, функциональный класс IV. Постинфарктный (05.03.2012) кардиосклероз».
Какой вариант медикаментозной терапии предпочтителен для данного пациента?
1) Метформин пролонгированного высвобождения 500 мг/сут с постепенным увеличением дозы до оптимальной терапевтической — 2000 мг/сут;
2) Глибенкламид 1,75 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки;
3) Фиксированная комбинация метформина пролонгированного высвобождения с ингибитором дипептидилпептидазы-4;+
4) Пиоглитазон по 1 таблетке 1 раз в день.
4. Пациентка, 62 года. Обратилась с жалобами на учащенное мочеиспускание, сухость во рту.
Из анамнеза: страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 6 лет. Принимает метформин 850 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, гликлазид 60 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки. Специалистами подтверждено наличие осложнений сахарного диабета: «диабетическая невропатия, дистальная симметричная сенсомоторная форма. Диабетическая нефропатия на стадии С3б А3 (скорость клубочковой фильтрации 36 мл/мин на 1,73 м2)».
Результаты лабораторного обследования: гликемия натощак — 9,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 8,2%.
Объективно: рост — 170 см, масса тела — 92 кг. Индекс массы тела — 31 кг/м2. Окружность талии — 95 см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД — 125/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 70 в минуту.
Диагноз «сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая нефропатия на стадии С3б А3. Диабетическая невропатия, дистальная симметричная сенсомоторная форма. Ожирение I степени. Индивидуальный целевой показатель гликемического контроля гликированного гемоглобина <8,0%».
В связи с тем что прием метформина не рекомендуется при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин на 1,73 м2, врач принял решение о коррекции сахароснижающей терапии.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
1) Отменить метформин, продолжив прием гликлазида в прежней дозе;
2) Уменьшить дозу метформина до 850 мг/сут, продолжить прием гликлазида в прежней дозировке;
3) Отменить метформин и гликлазид, поддерживать гликемический контроль посредством диетотерапии;
4) Отменить метформин, добавить в схему сахароснижающей терапии линаглиптин, увеличить дозу гликлазида модифицированного высвобождения до 90 мг/сут.+
5. Пациентка, 59 лет. Обратилась с жалобами на повышенную утомляемость, учащенное мочеиспускание, периодически возникающее покалывание и жжение в нижних конечностях.
Из анамнеза: сахарный диабет 2-го типа диагностирован 6 лет назад. Принимает метформин 1000 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки. Консультирована кардиологом: «гипертоническая болезнь 3-й степени, II стадии. Риск 4». Получает комбинированную терапию.
Объективно: рост — 158 см, масса тела — 86 кг. Индекс массы тела — 34,45 кг/м2. Окружность талии — 100 см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД — 115/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 75 в минуту.
Результаты лабораторного исследования: гликемия натощак — 8,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 8,4%.
Диагноз «сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь 3-й степени II стадии. Риск 4. Ожирение I степени. Индивидуальный целевой показатель гликемического контроля гликированного гемоглобина <7,5%».
Какой вариант интенсификации сахароснижающей терапии в данном случае будет наиболее безопасным и физиологичным?
1) Инсулин длительного действия 10 ЕД в 22.00 + инсулин ультракороткого действия по 6 ЕД перед каждым приемом пищи + метформин 2000 мг/сут;
2) Глибенкламид 3,5 мг 2 раза в сутки + метформин 2000 мг/сут;
3) Дулаглутид 1,5 мг 1 раз в неделю + метформин 2000 мг/сут;+
4) Увеличение дозы метформина до 3000 мг/сут.
6. Пациент, 59 лет. Жалобы на учащенное мочеиспускание, повышенную утомляемость, сухость во рту, периодически возникающие боли и жжение в нижних конечностях.
Из анамнеза: сахарный диабет 2-го типа диагностирован 5 лет назад. Принимает метформин пролонгированного высвобождения 2000 мг/сут и саксаглиптин 5 мг/сут. Специалистами подтверждено наличие осложнений сахарного диабета: «диабетическая невропатия, дистальная симметричная сенсорная форма».
Результаты лабораторного обследования: гликемия натощак — 8,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 8,2%.
Объективно: рост — 171 см, масса тела — 97 кг. Индекс массы тела — 33,1 кг/м2. Окружность талии — 98 см. Кожа нормальной окраски, повышенной влажности. АД — 140/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 71 в минуту.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
1) Продолжить сахароснижающую терапию в прежнем объеме;
2) Добавить к текущей сахароснижающей терапии агонист глюкагоноподобного пептида-1 (например, эксенатид 5 мг 2 раза в сутки);
3) Добавить к текущей сахароснижающей терапии гликлазид с модифицированным высвобождением либо ингибитор НГЛТ2;+
4) Добавить к текущей сахароснижающей терапии ситаглиптин.
7. Пациентка, 68 лет. Жалобы на сухость во рту, повышенную утомляемость.
Из анамнеза: сахарный диабет 2-го типа диагностирован 9 лет назад. Принимает метформин пролонгированного высвобождения 2000 мг/сут, глимепирид 4 мг/сут.
Результаты лабораторного исследования: гликемия натощак — 7,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 8,1%.
Объективно: рост — 158 см, масса тела — 88 кг. Индекс массы тела — 32,3 кг/м2. Окружность талии — 96 см. Кожа нормальной окраски, повышенной влажности. АД — 135/85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 72 в минуту.
Диагноз «сахарный диабет 2-го типа. Ожирение I степени. Индивидуальный целевой показатель гликемического контроля гликированного гемоглобина <7,5%».
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
1) Продолжить сахароснижающую терапию в прежнем объеме;
2) Добавить к текущей сахароснижающей терапии ингибитор дипептидилпептидазы-4 или агонист ГПП-1;+
3) Добавить к текущей сахароснижающей терапии базальный инсулин в дозе 10 ед. 1 раз в сутки в 22.00;
4) Добавить к текущей сахароснижающей терапии глиниды.
8. Пациент, 62 года. Предъявляет жалобы на сухость во рту, учащенное мочеиспускание.
Из анамнеза: страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 10 лет. В течение последних 3 лет получает глимепирид 6 мг/сут, метформин 2000 мг в день.
Испытывает затруднение при соблюдении основных принципов диетотерапии при сахарном диабете в связи с повышенным аппетитом.
Результаты лабораторного исследования: гликемия натощак — 8,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 8,4%.
Объективно: рост — 168 см, масса тела — 115 кг. Индекс массы тела — 40,75 кг/м2. Окружность талии — 116 см. Кожа нормальной окраски, повышенной влажности. АД — 135/85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 72 в минуту.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
1) Продолжить сахароснижающую терапию в прежнем объеме;
2) Добавить к текущей сахароснижающей терапии дулаглутид 1,5 мг 1 раз в неделю;+
3) Добавить к текущей сахароснижающей терапии инсулин короткого действия в дозе 4-6 ед перед каждым приемом пищи;
4) Добавить к текущей сахароснижающей терапии глиниды.
