Ответы к тесту НМО на тему «Ожирение»
1. Пациент, 19 лет, обратился к эндокринологу впервые. Жалуется на избыточную массу тела, возникновение растяжек, повышенное потоотделение, одышку, возникающую при подъеме по лестнице.
Из анамнеза: отмечает увеличение массы тела на 15 кг за год. Набор массы тела связывает преимущественно с малоподвижным образом жизни. Год назад получил в подарок автомобиль, перестал ходить пешком. Тогда же оставил занятия баскетболом в школьной секции. В последний год питается преимущественно «быстрой» едой. Энергетическая ценность суточного рациона составляет 3000-3200 ккал. Отец пациента страдает экзогенно-конституциональным ожирением II степени, СД 2-го типа.
Объективно: рост 172 см, масса тела 93 кг. ИМТ 31,4 кг/м2, окружность талии 98 см, окружность бедер 93 см. Тип распределения жировой клетчатки — абдоминальное ожирение. Кожа нормальной окраски, повышенной влажности. На коже верхней части бедер, нижней части живота, верхней части плеч — бледно-розовые стрии шириной до 1 см. АД 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 79 в минуту.
Результаты лабораторных исследований: оральный глюкозотолерантный тест — гликемия натощак 5,5 ммоль/л, через 2 ч после приема внутрь 75 г глюкозы 6,1 ммоль/л. Тиреотропный гормон (ТТГ) 3,98 мкМЕ/мл (норма 0,4-4,0).
Расчетная физиологическая потребность в энергии ~2500 ккал/сут.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
1) Пациенту рекомендовано дополнительное обследование с обязательным определением уровня кортизола в суточной моче, уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в крови;
2) Пациенту рекомендована диета № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1800 ккал/сут, диета с ограничением быстро усваиваемых углеводов и животных жиров, прием левотироксина натрия в дозе 25 мкг/сут с контролем уровня ТТГ через 6-8 нед;
3) Пациенту рекомендована диета № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1800 ккал/сут, диета с ограничением быстро усваиваемых углеводов и животных жиров и аэробные физические нагрузки с оценкой эффективности терапии через 3 мес;+
4) Пациенту рекомендована диета № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 800 ккал/сут, аэробные физические нагрузки, диета с ограничением быстро усваиваемых углеводов и животных жиров, орлистат в дозе 120 мг по 1 капсуле 3 раза в день перед каждым приемом пищи с оценкой эффективности терапии через 3 мес.
2. Пациентка, 26 лет, обратилась к эндокринологу с жалобами на избыточную массу тела, повышенное потоотделение.
Из анамнеза: отмечает постепенный набор массы тела в течение последних 4 лет на 20 кг. Связывает это с нарушением суточного ритма приема пищи и сидячим образом жизни. Начала набирать массу тела, когда после окончания института устроилась на работу в офис. Практически всю физиологическую суточную потребность в калориях компенсирует плотным ужином. В настоящий момент на приеме повторно. 3 мес назад получила рекомендации по диетотерапии и необходимому объему аэробных физических нагрузок. Масса тела на момент первого обращения 85 кг.
Объективно: рост 156 см, вес 83 кг (-2 кг или -2,5% от исходного). ИМТ 34 кг/м2. Окружность талии 83 см, окружность бедер 100 см. Распределение жировой клетчатки по гиноидному типу. Кожа нормальной окраски и влажности. АД 105/65 мм рт.ст., ЧСС 75 в минуту. Гликемия натощак 5,2 ммоль/л. ТТГ 2,35 мкМЕ/мл. Расчетная физиологическая потребность в энергии ~1900 ккал/сут.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
1) Пациентке рекомендована диета № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1400 ккал/сут и аэробные физические нагрузки продолжительностью не менее 45 мин в день с оценкой эффективности терапии через 3 мес;
2) Пациентке рекомендована диета № 9 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1400 ккал/сут, аэробные физические нагрузки продолжительностью не менее 45 мин в день, левотироксин натрия в дозе 50 мкг по 1 таблетке 1 раз в сутки перед завтраком с последующим контролем уровня ТТГ и оценкой эффективности терапии через 6 нед;
3) Пациентке показана консультация специалиста по бариатрической хирургии для решения вопроса о необходимости эндоскопической установки внутрижелудочного баллона;
4) Пациентке рекомендована диета № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1400 ккал/сут, аэробные физические нагрузки продолжительностью не менее 45 мин в день, сибутрамин + [целлюлоза микрокристаллическая] в дозе 10 мг по 1 капсуле 1 раз в сутки после завтрака с последующей оценкой эффективности терапии через 4 нед.+
3. Пациент, 47 лет, обратился с жалобами на избыточную массу тела, одышку, возникающую при физической нагрузке, повышенное потоотделение, периодически возникающую головную боль, храп во время ночного сна, сонливость.
Из анамнеза: страдает избыточной массой тела с подросткового возраста. Основной причиной этого считает неправильное питание, привычку «заедать» неприятности. В течение многих лет предпринимает попытки избавиться от лишнего веса с переменным успехом. В дополнение к диетотерапии ранее получал медикаментозное лечение (орлистат в течение 8 мес, сибутрамин в течение 6 мес) с небольшим эффектом (снижение массы тела на 5-8 кг), однако вследствие серьезных нарушений диеты вес вскоре возвращался.
Объективно: рост 176 см, масса тела 132 кг. ИМТ 42,6 кг/м2. Окружность талии 122 см, окружность бедер 100 см. Выраженное абдоминальное ожирение. Кожа нормальной окраски, повышенной влажности. АД 130/90 мм рт.ст., ЧСС 82 в минуту. Гликемия натощак 6,0 ммоль/л. ТТГ 4,0 мкМЕ/мл. Расчетная физиологическая потребность в энергии ~2700 ккал/сут.
Лечащий врач назначил диету № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 2200 ккал/сут и аэробные физические нагрузки.
Считаете ли вы нужным дополнить или изменить назначения?
1) Нет, указанной терапии достаточно;
2) Да, пациенту дополнительно необходима медикаментозная терапия: левотироксин натрия в дозе 125 мкг (~1 мкг/кг) по 1 таблетке 1 раз в сутки перед завтраком с контролем уровня ТТГ через 6 нед;
3) Да, пациенту дополнительно необходимы: консультация психолога, сомнолога и специалиста по бариатрической хирургии;+
4) Да, пациенту дополнительно необходимы: консультация сомнолога и дополнительное определение уровня кортизола, вазопрессина, пролактина, АКТГ в крови, проведение большой дексаметазоновой пробы.
4. Пациентка, 52 года, обратилась с жалобами на сухость во рту, избыточную массу тела, повышенное потоотделение, утомляемость.
Из анамнеза: во время второй беременности (16 лет назад) набрала 22 кг. Пациентка предпринимала шаги по снижению массы тела, в том числе придерживалась различных диетических рекомендаций (в частности, худела на кефирной, гречневой, яблочной диетах, диете «семь лепестков»), а также занималась лечебным голоданием. Препаратов для снижения массы тела не принимала. Два года назад во время диспансеризации выявлено нарушение толерантности к глюкозе, рекомендован стол № 9 по Певзнеру.
Объективно: рост 162 см, масса тела 83 кг. ИМТ 31,6 кг/м2. Окружность талии 95 см, окружность бедер 102 см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД 117/83 мм рт.ст., ЧСС 75 в минуту. Результаты лабораторных исследований: оральный глюкозотолерантный тест — натощак 7,5 ммоль/л, через 2 ч после приема внутрь 75 г декстрозы 11,6 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин 7,8%. ТТГ 1,69 мкМЕ/мл. Расчетная физиологическая потребность в энергии ~1600 ккал/сут.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
1) Пациентке рекомендованы диета № 9 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1300 ккал/сут и аэробные физические нагрузки с оценкой эффективности терапии через 3 мес;
2) Пациентке рекомендованы диета № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1300 ккал/сут, аэробные физические нагрузки и сибутрамин + [целлюлоза микрокристаллическая] в дозе 15 мг по 1 капсуле 1 раз в сутки после завтрака с последующей оценкой эффективности терапии через 4 нед;
3) Пациентке рекомендованы диета № 9 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1300 ккал/сут, аэробные физические нагрузки, метформин + (сибутрамин + [целлюлоза микрокристаллическая]): метформин в дозе 850 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки, сибутрамин в дозе 10 мг по 1 капсуле 1 раз в сутки во время завтрака с последующей оценкой эффективности терапии через 2 нед;+
4) Пациентке рекомендованы диета № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1300 ккал/сут и консультация специалиста по бариатрической хирургии для решения вопроса об эндоскопической установке внутрижелудочного баллона.
5. Пациент, 28 лет, обратился с жалобами на избыточную массу тела.
Из анамнеза: начал набирать массу тела 5 лет назад, когда сменил офисную работу на удаленную работу из дома. К настоящему моменту набрал 22 кг. Связывает это с малоподвижным образом жизни и частыми заказами высококалорийной еды из ресторанов на дом. В настоящее время на приеме повторно: 3 мес назад получил рекомендации по диетотерапии (диета № 8, ограничение суточного потребления калорий до 1800 ккал/сут) и аэробным физическим нагрузкам (не менее часа в день, не реже 5 раз в неделю). Масса тела при первичном обращении 100 кг.
Объективно: рост 180 см, вес 92 кг (-8 кг, или 8% с момента первого обращения). ИМТ 28,4 кг/м2. Окружность талии 95 см, окружность бедер 93 см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 69 в минуту. Гликемия натощак 5,1 ммоль/л. Расчетная физиологическая потребность в энергии ~2000 ккал/сут.
Лечащий врач назначил пациенту диету № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1800 ккал/сут и аэробные физические нагрузки с оценкой эффективности терапии через 3 мес.
Считаете ли вы нужным дополнить или изменить рекомендации врача?
1) Нет, указанной терапии достаточно;+
2) Да, дополнительно пациенту рекомендован сибутрамин в дозе 10 мг по 1 капсуле 1 раз в сутки с оценкой эффективности терапии через 3 мес;
3) Да, пациенту следует ограничить суточное потребление калорий до 1000 ккал/сут и получить консультацию специалиста по бариатрической хирургии;
4) Да, дополнительно пациенту рекомендован орлистат в дозе 120 мг по 1 капсуле 3 раза в сутки перед каждым приемом пищи с оценкой эффективности терапии через 3 мес.
6. Пациентка, 34 года, обратилась на прием с жалобами на избыточную массу тела, общую слабость, вялость, сонливость, отеки лица, одышку при физической нагрузке.
Из анамнеза: начала набирать массу тела 3 года назад, после родов. Связывает это с малоподвижным образом жизни. Мать пациентки страдает заболеванием щитовидной железы, в связи с чем ежедневно принимает лекарственный препарат.
Объективно: рост 165 см, масса тела 80 кг. ИМТ 29,3 кг/м2. Окружность талии 88 см, окружность бедер 93 см. Кожа нормальной окраски, сухая на ощупь. Пастозность лица. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 52 в минуту. Гликемия натощак 5,1 ммоль/л.
Расчетная физиологическая потребность в энергии ~1600 ккал/сут.
Лечащий врач назначил диету № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1300 ккал/сут и аэробные физические нагрузки.
Считаете ли вы нужным дополнить или изменить назначения?
1) Нет, указанного лечения достаточно;
2) Да, дополнительно пациентке показан сибутрамин в дозе 10 мг по 1 капсуле 1 раз в сутки с оценкой эффективности терапии через 3 мес;
3) Да, необходимо ограничить суточное потребление калорий до 800 ккал/сут и назначить орлистат в дозе 120 мг по 1 капсуле 3 раза в сутки перед каждым приемом пищи с оценкой эффективности терапии через 3 мес;
4) Да, пациентке необходимо дополнительное обследование с обязательным определением уровня ТТГ.+
7. Пациентка, 42 года, обратилась к эндокринологу с жалобами на избыточную массу тела, образование растяжек на коже, мышечную слабость, головную боль, подавленное настроение.
Из анамнеза: связывает увеличение массы тела с трудоустройством на работу с большой психоэмоциональной нагрузкой. Указаний на эндокринные заболевания в анамнезе нет.
Объективно: рост 163 см, масса тела 91 кг. ИМТ 32,6 кг/м2. Окружность талии 112 см, окружность бедер 96 см. Лунообразное лицо, румянец багрово-красного цвета с цианотичным оттенком. На коже живота, внутренней и внешней поверхности бедер, плеч багровые стрии. Гиперпигментация естественных складок кожи. Также обращает на себя внимание своеобразное распределение жировой клетчатки: избыточное отложение жира в верхней половине туловища при сравнительно тонких конечностях. АД 150/80 мм рт.ст., ЧСС 84 в минуту. Гликемия натощак 6,5 ммоль/л.
Расчетная физиологическая потребность в энергии ~1700 ккал/сут.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
1) Пациентке рекомендована диета № 9 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1200 ккал/сут и консультация специалиста по бариатрической хирургии;
2) Пациентке рекомендована диета № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1200 ккал/сут, аэробные физические нагрузки и сибутрамин в дозе 10 мг по 1 капсуле 1 раз в сутки с оценкой эффективности терапии через 3 мес;
3) Пациентке рекомендована диета № 9 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1200 ккал/сутки и дополнительное обследование с обязательным определением суточной экскреции свободного кортизола с мочой, уровня гликемии натощак и гликированного гемоглобина;+
4) Пациентке рекомендована диета № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 800 ккал/сут и орлистат в дозе 120 мг по 1 капсуле 3 раза в сутки перед каждым приемом пищи с оценкой эффективности терапии через 3 мес.
8. Пациент, 38 лет, обратился с жалобами на избыточную массу тела, повышенную потливость, одышку во время физической нагрузки, периодическое повышение АД до 150/90 мм рт.ст.
Из анамнеза: постепенное увеличение массы тела отмечает после окончания института. В основном связывает это с отсутствием регулярной физической нагрузки, неправильным питанием и нарушенным суточным ритмом приема пищи. В настоящий момент на приеме повторно, 3 мес назад получил рекомендации по диетотерапии и физической нагрузке. Исходная масса тела 115 кг.
Объективно: рост 180 см, масса тела 110 кг (-5 кг или -4% от исходного), ИМТ 35,4 кг/м2. Окружность талии 111 см, окружность бедер 97 см. Кожа нормальной окраски, повышенной влажности. Тип распределения жировой клетчатки — абдоминальное ожирение. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 76 в минуту. Гликемия натощак 5,0 ммоль/л. ТТГ 1,85 мкМЕ/мл.
Расчетная физиологическая потребность в энергии ~2000 ккал/сут.
Лечащий врач назначил пациенту диету № 8 по Певзнеру с ограничением суточного потребления калорий до 1500 ккал/сут и аэробные физические нагрузки продолжительностью не менее 45 мин в день.
Считаете ли вы нужным дополнить назначения в данном случае?
1) Да, пациенту рекомендовано медикаментозное лечение: орлистат в дозе 120 мг по 1 капсуле 3 раза в сутки с едой;+
2) Нет, указанной терапии достаточно;
3) Да, пациенту показана консультация специалиста по бариатрической хирургии;
4) Да, пациенту рекомендовано дополнительное обследование с обязательным определением уровня свободного кортизола в моче.
