Ответы к тесту НМО на тему «Лечение сердечной недостаточности согласно рекомендациям ОССН»
Задача 1.
Пациентка, 59 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, периодически возникающую сухость во рту, общую слабость.
История заболевания. Считает себя больной в течение последних 20 лет, когда в 39-летнем возрасте впервые было выявлено повышение АД до 155/95 мм рт.ст. После обращения к участковому врачу лечилась амбулаторно атенололом и гидрохлоротиазидом, однако препараты принимала нерегулярно. В 45-летнем возрасте диагностирован СД 2-го типа. Принимала препараты сульфонилмочевины, а последние 7 лет — метформин. 9 лет назад перенесла инфаркт миокарда, который был у нее первым проявлением ИБС. В последующем принимала изосорбида динитрат, эналаприл и ацетилсалициловую кислоту. Последнее ухудшение началось с острого респираторного вирусного заболевания, которое сопровождалось приступами сухого кашля. Участковый врач назначил жаропонижающие и отхаркивающие средства. Однако в связи с сохраняющейся одышкой и появлением отечности голеней больная была направлена к кардиологу и в последующем госпитализирована.
Данные объективного обследования. Больная правильного телосложения, избыточного питания. Рост 161 см, масса тела — 79 кг. Индекс массы тела — 31. Кожные покровы бледные. Яремные вены набухшие. Отеки голеней, стоп. Частота дыхательных движений — 24 в минуту. В задне-нижних отделах легких влажные, незвонкие, мелкопузырчатые хрипы. ЧСС — 94 в минуту, АД — 160/95 мм рт.ст. Перкуторно — левая граница относительной сердечной тупости смещена влево до передней подмышечной линии. Тоны сердца ясные. Трехчленный ритм галопа, громкий первый тон и систолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область. Умеренная гепатомегалия.
Биохимический анализ крови: глюкоза — 8,4 ммоль/л; гликированный гемоглобин (HbAc) — 7,8%, общий холестерин — 7,1 ммоль/л; липопротеиды низкой плотности (ЛПН) — 3,8 ммоль/л; липопротеиды высокой плотности (ЛПВ) — 1,2 ммоль/л, триглицериды — 2,1 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле SKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration) — 65 мл/мин/1,73 м?; калий — 4,0 ммоль/л; натрий — 139 ммоль/л; общий билирубин — 10,5 мкмоль/л; аланинаминотрансфераза — 28 Е/Л, аспартатаминотрансфераза — 31 Е/Л.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: границы сердца расширены во все стороны, кардиоторакальный индекс — 0,55, признаки венозного застоя в нижних отделах легких.
При эхокардиографии выявлены увеличение всех камер сердца, рубцовые изменения в межжелудочковой перегородке и дискинезия верхушки левого желудочка. ФВ ЛЖ — 34%.
Пациентке поставлен диагноз «ИБС, постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма верхушки левого желудочка. Артериальная гипертензия, III стадия, II степень. Сахарный диабет 2-го типа в стадии субкомпенсации, ожирение I степени. Риск ССО очень высокий. ХСН III ФК по NYHA (от англ. New York Heart Association ? Нью-Йоркская Кардиологическая ассоциация), недостаточность кровообращения (НК) IIB».
1.1. Какие из перечисленных лекарственных препаратов не показаны данной пациентке для лечения ХСН?
1) Ингибиторы АПФ;
2) ?-адреноблокаторы;
3) Антагонисты минералокортикоидных рецепторов:
4) Пролонгированные нитраты;+
5) Диуретики.
1.2. Какие из показанных данной пациентке лекарственных препаратов не способны снижать смертность при ХСН?
1) Ингибиторы АПФ;
2) ?-адреноблокаторы;
3) Статины;+
4) Селективные блокаторы ионных f-каналов (ивабрадин);
5) Антагонисты альдостерона.
1.3. Какой из перечисленных ингибиторов АПФ показан данной пациентке для лечения ХСН?
1) Эналаприл;
2) Каптоприл;
3) Фозиноприл;
4) Периндоприл;
5) Лизиноприл;
6) Рамиприл;
7) Зофеноприл;
Трандолаприл;
9) Все перечисленные иАПФ.+
1.4. Какой из перечисленных ?-адреноблокаторов не показан данной пациентке для лечения ХСН?
1) Бисопролол;
2) Атенолол;+
3) Карведилол;
4) Метопролол;
5) Небиволол.
1.5. Какие из перечисленных ниже препаратов противопоказаны данной пациентке для лечения ХСН?
1) Сердечные гликозиды (дигоксин);
2) ?3 полиненасыщенные жирные кислоты [Омега-3 триглицериды [ЭПК/ДГК=1,2/1-90%] ];
3) Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак);+
4) Блокаторы ионных f-каналов синусового узла (ивабрадин);
5) Недигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин).
1.6. Наличие каких клинических признаков является основанием для назначения данной пациентке терапии диуретиками?
1) Одышка;
2) Гепатомегалия;
3) Отечность голеней;+
4) Набухание яремных вен;
5) Трехчленный ритм галопа.
1.7. Какой сахароснижающий препарат улучшает прогноз при ХСН и сопутствующем СД 2-го типа?
1) Гликлазид (препарат сульфонилмочевины);
2) Метформин (бигуанид);
3) Пиоглитазон (тиазолидиндион);
4) Ситаглиптин (ингибитор фермента дипептидилпептидазы IV типа);
5) Лираглютид? (агонист инкретинов);
6) Эмпаглифлозин (ингибитор натрий-глюкозного котранспортера II типа).+
1.8. Риск каких сердечно-сосудистых осложнений снижается при лечении больных СД 2-го типа и ХСН эмпаглифлозином?
1) Риск сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу ХСН;
2) Риск госпитализаций по поводу ХСН;
3) Риск госпитализаций по любой причине;
4) Риск развития ХСН при ее отсутствии у больных СД 2-го типа с высоким риском ССО;
5) Риск развития сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта, госпитализации по поводу прогрессирования сердечной недостаточности и общей смертности;
6) Риск всех перечисленных выше событий.+
Задача 2.
Мужчина, 31 год, жалобы на немотивированную слабость. Диагноз «дилатационная кардиомиопатия, ХСН III ФК по NYHA». Основные клинические признаки ХСН в покое отсутствуют, отмечается лишь незначительная пастозность лодыжек. АД 95/70 мм рт.ст., ЧСС 84 в минуту, неритмичный, дефицит пульса — 4 в минуту. На электрокардиограмме — фибрилляция предсердий.
ФВ ЛЖ = 32%, VO2max = 15 мл/мин.
Лечение: диета с ограничением поваренной соли, эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, торасемид 10 мг 1 раз в сутки, спиронолактон 50 мг 1 раз в сутки, дигоксин 0,125 мг 1 раз в сутки.
К проводимой терапии был добавлен ?-АБ карведилолол в дозе 6,25 2 раза в сутки.
В результате у пациента усилилась слабость, появилось головокружение, развилась ортостатическая гипотензия — АД 85/58 мм рт.ст., ЧСС — 56-58 в минуту.
2.1. Что нужно сделать в этой ситуации?
1) Снизить дозу карведилола;
2) Снизить дозу эналаприла;+
3) Снизить дозу спиронолактона;
4) Ничего не менять в лечении пациента.
2.2. С каких доз ?-адреноблокаторов нужно начинать лечение этого пациента и с какими темпами увеличивать эти дозы?
1) Лечение ?-адреноблокаторами при ХСН должно начинаться с 1/8 терапевтической дозы, а ее увеличение — не чаще 1 раза в 2 нед до максимально переносимых доз;+
2) Лечение ?-адреноблокаторами при ХСН должно начинаться с 1/4 терапевтической дозы, а ее увеличение — не чаще 1 раза в неделю до максимально переносимых доз;
3) Лечение ?-адреноблокаторами при ХСН должно начинаться с 1/2 терапевтической дозы, а ее увеличение — не чаще 1 раза в 3-4 дня до максимально переносимых доз;
4) Лечение ?-адреноблокаторами при ХСН должно проводиться так же, как и при ее отсутствии.
2.3 Насколько целесообразно восстановление синусового ритма у данного пациента?
1) Восстановление синусового ритма у данного пациента с фибрилляцией предсердий целесообразно;
2) Восстановление синусового ритма у данного пациента с фибрилляцией предсердий нецелесообразно;
3) Целесообразность восстановления синусового ритма у данного пациента определяется по усмотрению врача.+
