Ответы к тесту НМО на тему «Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности»
1. Пациентка, 59 лет; жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, общую слабость.
История заболевания. Считает себя больной в течение последних 20 лет, когда в 39-летнем возрасте впервые было выявлено повышение АД до 155/95 мм рт.ст. После обращения к участковому врачу лечилась амбулаторно атенололом и гидрохлоротиазидом, однако препараты принимала нерегулярно. 9 лет назад перенесла инфаркт миокарда, который был у нее первым проявлением ИБС. Затем принимала изосорбида динитрат, эналаприл и ацетилсалициловую кислоту. Последнее ухудшение началось с острого респираторного вирусного заболевания, которое сопровождалась приступами сухого кашля. Участковый врач назначил жаропонижающие и отхаркивающие средства. Однако в связи с сохраняющейся одышкой и появлением отечности голеней больная была направлена к кардиологу и затем госпитализирована.
Данные объективного обследования. Больная правильного телосложения, избыточного питания. Рост 164 см, масса тела — 78 кг. Кожные покровы бледные. Яремные вены набухшие. Отеки голеней, стоп. Частота дыхательных движений — 24 в минуту. В задненижних отделах легких влажные, незвонкие, мелкопузырчатые хрипы. ЧСС — 96 в минуту, АД — 160/95 мм рт.ст. Перкуторно — левая граница относительной сердечной тупости смещена влево до передней подмышечной линии. Тоны сердца ясные. Трехчленный ритм галопа, громкий первый тон и систолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область. Умеренная гепатомегалия.
Биохимический анализ крови: глюкоза — 5,4 ммоль/л; общий холестерин — 7,2 ммоль/л; липопротеиды низкой плотности — 3,8 ммоль/л; скорость клубочковой фильтрации (англ. Modification of Diet in Renal Disease Study, МDRD) — 85 мл/мин на 1,73 м?; калий — 4,0 ммоль/л; натрий — 139 ммоль/л; общий билирубин — 10,5 мкмоль/л; аланинаминотрансфераза — 28 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза — 31 МЕ/л.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: границы сердца расширены во все стороны, кардиоторакальный индекс — 0,55, признаки застоя в нижних отделах легких.
При эхокардиографии выявлено увеличение всех камер сердца, рубцовые изменения в межжелудочковой перегородке и дискинезия верхушки левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка — 34%.
Пациентке был выставлен диагноз «ИБС, постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма верхушки левого желудочка. Артериальная гипертензия II стадия, II степень. Ожирение I стадии. Риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Недостаточность кровообращения II B, ХСН III ФК по NYHA (в пер. с англ. — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация).
Какие из перечисленных лекарственных препаратов не показаны данной пациентке для лечения хронической сердечной недостаточности?
1) Ингибиторы АПФ;
2) ?-Адреноблокаторы;
3) Антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
4) Пролонгированные нитраты;+
5) Диуретики.
2. Клинический случай тот же, что в задаче 1.
Какие из показанных данной пациентке лекарственных препаратов не способны снижать смертность при хронической сердечной недостаточности?
1) Ингибиторы АПФ;
2) ?-Адреноблокаторы;
3) Статины;+
4) Селективные блокаторы ионных f-каналов (ивабрадин);
5) Антагонисты альдостерона.
3. Клинический случай тот же, что в задаче 1.
Какой из перечисленных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента показан данной пациентке для лечения хронической сердечной недостаточности?
1) Каптоприл;
2) Эналаприл;
3) Лизиноприл;
4) Периндоприл;
5) Фозиноприл;
6) Все перечисленные ингибиторы АПФ.+
4. Клинический случай тот же, что в задаче 1.
Какой из перечисленных ?-адреноблокаторов не показан данной пациентке для лечения хронической сердечной недостаточности?
1) Бисопролол;
2) Атенолол;+
3) Карведилол;
4) Метопролол;
5) Небиволол.
5. Клинический случай тот же, что в задаче 1.
Какие из перечисленных ниже препаратов противопоказаны данной пациентке для лечения хронической сердечной недостаточности?
1) Сердечные гликозиды (дигоксин);
2) ?-3 Полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3 триглицериды [ЭПК/ДГК = 1,2/1-90%]);
3) Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак);+
4) Блокаторы ионных f-каналов синусового узла (ивабрадин);
5) Недигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин).
6. Клинический случай тот же, что в задаче 1.
Какие клинические признаки дают основание для назначения данной пациентке терапии диуретиками?
1) Одышка;
2) Гепатомегалия;
3) Отечность голеней;+
4) Набухание яремных вен;
5) Трехчленный ритм галопа.
7. Какой из рекомендованных при хронической сердечной недостаточности диуретиков предпочтителен для данной пациентки?
1) Фуросемид;
2) Торасемид;+
3) Гидрохлоротиазид;
4) Индапамид;
5) Спиронолактон;
6) Эплеренон.
8. Мужчина, 31 год, жалобы на немотивированную слабость.
Диагноз: «Дилатационная кардиомиопатия, ХСН III ФК по NYHA». Клинические признаки ХСН в покое отсутствуют. АД — 95/70 мм рт.ст., PS — 84 в минуту, неритмичный. На электрокардиограмме — фибрилляция предсердий. Фракция выброса — 32%, максимальная скорость потребления кислорода (VO2 max) — 15 мл/мин.
Лечение: диета с ограничением поваренной соли, эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, торасемид 10 мг 1 раз в сутки (утром), спиронолактон 50 мг 1 раз в сутки, дигоксин 0,125 мг 1 раз в сутки.
К проводимой терапии был добавлен ?-адреноблокатор карведилол в дозе 6,25 мг 2 раза в сутки.
В результате у пациента усилилась слабость, появилось головокружение, развилась ортостатическая гипотензия: АД — 85/58 мм рт.ст., ЧСС — 56-58 в минуту.
Что нужно сделать в этой ситуации?
1) Снизить дозу карведилола;
2) Снизить дозу эналаприла;+
3) Снизить дозу торасемида;
4) Снизить дозу спиронолактона;
5) Ничего не менять в лечении пациента.
9. Клинический случай тот же, что в задаче 8.
С каких доз ?-адреноблокаторов нужно начинать лечение этого пациента и какими темпами увеличивать эти дозы?
1) Лечение ?-адреноблокаторами при ХСН следует начинать с 1/8 терапевтической дозы, а увеличивать ее — не чаще 1 раза в 2 нед;+
2) Лечение ?-адреноблокаторами при ХСН следует начинать с 1/4 терапевтической дозы, а увеличивать ее — не чаще 1 раза в неделю;
3) Лечение ?-адреноблокаторами при ХСН следует начинать с 1/2 терапевтической дозы, а увеличивать ее — не чаще 1 раза в 3-4 дня;
4) Лечение ?-адреноблокаторами при ХСН следует проводить так же, как и при ее отсутствии.
10. Клинический случай тот же, что в задаче 8.
Насколько целесообразно восстановление синусового ритма у данного пациента?
1) Восстановление синусового ритма у данного пациента с фибрилляцией предсердий целесообразно;
2) Восстановление синусового ритма у данного пациента с фибрилляцией предсердий нецелесообразно;
3) Целесообразность восстановления синусового ритма у данного пациента остается на усмотрение врача.+
11. Мужчина, 55 лет. Страдает гипертонической болезнью около 15 лет. В течение 10 лет — сахарный диабет 2-го типа. Около 2 лет назад диагностирована стенокардия напряжения II ФК. Год назад перенес инфаркт миокарда. В течение 6 последних лет отмечает одышку при физической нагрузке, ходьбе. Постоянно принимает ингибиторы АПФ, ?-адреноблокаторы. Обратился в поликлинику в связи с усилением одышки.
При осмотре у кардиолога поликлиники: состояние стабильное, АД — 114/70 мм рт.ст., ЧСС — 70 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Периферических отеков нет, печень не увеличена.
На электрокардиограмме: ритм синусовый с ЧСС — 70 в минуту, одиночная желудочковая экстрасистолия.
Данные эхокардиограммы: левые отделы сердца расширены, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, фракция выброса левого желудочка значительно снижена — 28%.
На рентгенограмме органов грудной клетки признаки венозного застоя отсутствуют, выявляется увеличение размеров сердца, кардиоторакальный индекс 56%.
Лабораторные данные: общий анализ крови — без особенностей. Биохимический анализ крови: калий — 4,1 ммоль/л, натрий — 139 ммоль/л, мочевина — 5,8 ммоль/л, натрийдиуретический пептид — 510 пг/мл, креатинин — 116 мкмоль/л, глюкоза — 6,6 ммоль/л. Коагулограмма — без особенностей.
Выставлен диагноз: «ИБС, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия III стадии, II степени. Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсированный. Риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. ХСН II B стадия, II ФК по NYHA».
Какой из антагонистов минералокортикоидных рецепторов необходимо добавить к терапии?
1) Спиронолактон в дозе 25 мг/сут.
2) Эплеренон в дозе 25 мг/сут.+
12. Клинический случай тот же, что в задаче 11.
Через месяц пациент приходит повторно к кардиологу поликлиники.
При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 64 в минуту, АД — 120/80 мм рт.ст. Периферических отеков нет.
На рентгенограмме органов грудной клетки признаки расширения полостей сердца, застойных явлений в легких нет.
Лабораторные данные: общий анализ крови — без особенностей. Биохимический анализ крови: калий — 4,5 ммоль/л, натрий — 142 ммоль/л, мочевина — 6,6 ммоль/л, креатинин — 86 мкмоль/л, глюкоза — 6,6 ммоль/л.
По данным эхокардиограммы: умеренное расширение левых отделов сердца, фракция выброса левого желудочка 32%.
Продолжает принимать терапию: ингибитор АПФ, ?-адреноблокатор, эплеренон в дозе 25 мг.
Какие изменения в назначенной терапии эплереноном следует предпринять на первом визите?
1) Продолжить лечение эплереноном 25 мг/сут;
2) Отменить эплеренон и назначить спиронолактон в дозе 25 мг/сут;
3) Увеличить дозу эплеренона до 50 мг/сут.+
13. Мужчина, 55 лет. Страдает гипертонической болезнью около 15 лет. В течение 10 лет — сахарный диабет 2-го типа. Около 2 лет назад диагностирована стенокардия напряжения II ФК. Год назад перенес инфаркт миокарда. В течение 6 последних лет отмечает одышку при физической нагрузке, ходьбе. Постоянно принимает ингибиторы АПФ, ?-адреноблокаторы. Обратился в поликлинику в связи с усилением одышки.
При осмотре у кардиолога поликлиники: состояние стабильное, АД — 114/70 мм рт.ст., ЧСС — 70 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Периферических отеков нет, печень не увеличена.
На электрокардиограмме: ритм синусовый с ЧСС — 70 в минуту, одиночная желудочковая экстрасистолия.
Данные эхокардиограммы: левые отделы сердца расширены, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, фракция выброса левого желудочка значительно снижена — 28%.
На рентгенограмме органов грудной клетки признаки венозного застоя отсутствуют, выявляется увеличение размеров сердца, кардиоторакальный индекс 56%.
Лабораторные данные: общий анализ крови — без особенностей. Биохимический анализ крови: калий — 4,1 ммоль/л, натрий — 139 ммоль/л, мочевина — 5,8 ммоль/л, натрийдиуретический пептид — 510 пг/мл, креатинин — 116 мкмоль/л, глюкоза — 6,6 ммоль/л. Коагулограмма — без особенностей.
Выставлен диагноз: «ИБС, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия III стадии, II степени. Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсированный. Риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. ХСН II B стадии, II ФК по NYHA».
В течение последних 2 нед пациент стал отмечать появление «першения в горле» при засыпании, а несколько дней назад появился сухой приступообразный кашель, выраженность которого стала прогрессивно нарастать вплоть до мучительного, сопровождающегося позывами к рвоте. После обращения к участковому врачу ему была рекомендована отмена эналаприла, который он принимал в дозе 10 мг 2 раза в сутки. Через 3 дня кашель исчез, а еще через 2 дня исчезло «першение в горле при засыпании». Однако пациент отметил повышение АД до 150-155/90-95 мм рт.ст. и появление одышки при ходьбе.
Какие изменения в лечении необходимо предпринять?
1) Заменить эналаприл другим ингибитором АПФ;
2) Усилить антигипертензивную терапию антагонистами кальция;
3) Назначить антагонист рецепторов ангиотензина II кандесартан.+
